สมาคมประกันชีวิตไทยชี้แจงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ Copayment ที่จะเริ่มใช้กับกรมธรรม์ใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย  เปิดเผยถึงแนวทางการปรับปรุงระบบประกันสุขภาพใหม่ หรือ "Copayment" ซึ่งจะเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม พ.ศ. 2568 เป็นต้นไป โดยมีใจความสำคัญอยู่ที่การ "ร่วมจ่าย" ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม หากผู้เอาประกันภัยมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลมากเกินกว่าเกณฑ์ที่กำหนด

แนวทาง Copayment ใหม่นี้ จะมีผลต่อกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มมีผลคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปเท่านั้น โดยมีรายละเอียดของเงื่อนไขการร่วมจ่าย 30-50% ดังนี้
1. การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) หากมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี และคิดเป็นอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาพยาบาลในครั้งถัดไป
2.การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)  หากมีการเคลมค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี และคิดเป็นอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาพยาบาลในครั้งถัดไป
3.กรณีเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ  หากผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาพยาบาลในครั้งถัดไป

ทางสมาคมประกันชีวิตไทย ให้เหตุผลว่า การปรับปรุงระบบ Copayment ในครั้งนี้ มีความจำเป็นเพื่อช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายโดยรวมของบริษัทประกัน อันเนื่องมาจากอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยคาดการณ์ว่าในปี พ.ศ. 2568 อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ของไทยจะสูงถึง 14.3%

อย่างไรก็ตาม ทางสมาคมฯ ยืนยันว่า การปรับปรุงระบบในครั้งนี้จะไม่ส่งผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยส่วนใหญ่ โดยคาดว่าจะมีผู้เอาประกันภัยเพียง 5% เท่านั้นที่จะเข้าเกณฑ์การร่วมจ่าย และยังคงยืนยันว่าผู้เอาประกันภัยที่ไม่ได้มีการเคลมค่ารักษาพยาบาลเกินความจำเป็นจะไม่ได้รับผลกระทบใดๆ

 
#ประกันสุขภาพ #Copayment #สมาคมประกันชีวิตไทย #ค่ารักษาพยาบาล #เงินเฟ้อทางการแพทย์